腰部脊柱管狭窄 プロ編 Vol.1

 変形性脊椎症 
狭窄症の一つの原因となりうる

[概念]

腰椎の退行性変化により, 脊柱管や神経根管が狭小化し, 馬尾, 神経根に絞扼性障害を生じ, 臨床症状を呈したもの。 変形性脊椎症は脊柱管狭窄の原因疾患として変性すべり症とならび最も多い。 発育性の狭小脊柱管に加齢的変化が加わり発症したものも多い。

[頻度]

中高年者にみられ, 女性より男性にやや多い。

[分類症状]

神経組織の圧迫様式や部位について, 硬膜管や硬膜内馬尾が脊柱管の中心部で絞扼される中心型狭窄と, 神経根が神経根管で絞扼される外側型狭窄
に分類され,後者はさらに外側陥凹狭窄と椎間孔狭窄に分類される

①中心型狭窄により馬尾症状や多根障害を呈した例灼熱感, しめつけ感)が増悪する馬尾型の間欠跛行, までは, 歩行により両下肢や会陰部の異常知覚(しびれたこれに根性疼痛の要素が加わる混合型の間欠跛行を呈することが多い。

②外側型狭窄では,立位, 歩行, 腰椎後屈または後側屈により誘発ないし増悪する根性疼痛と,単一神経根領域に一致する神経学的所見を特徴 月とする。ただし,画像所見からは中心型狭窄でも,臨床的には単一神経根障害を呈する例も多い。

[検査所見]

① 単純X線像により, 発育性狭窄, 変形性脊椎症,変性すべり症,変性側弯, 分離すべり症といった脊柱管狭窄の原因疾患について知りさらに炎症や腫瘍疾患を除外する。

②手術を前提にして病変の範囲をみる場合には脊髄造影および CTM が情報量の点から現時点でも最も有用である。

③ MRIは,すべり症などの狭窄レベルが限局している場合や椎間孔を含めた神経根管の観察には有用であるが, 術前診断法としては脊髄造影および CTMに劣る。

④選択的神経根造影とブロックは単一神経根障害例では,障害神経根の高位診断とともに治療上も有用である。また造影所見は神経根管での狭窄状態を反映し特に椎間孔狭窄に対しては利用価値が高い。

[診断のポイント]

① 神経性間欠跛行, 腰椎の後屈や後側屈により誘発ないし増強する下肢症状と単純X線像により本症を疑い各種画像診断法にて診断する。

② 動脈性間欠跛行との鑑別は神経性間欠跛行では腰椎前屈位では出現しにくいこと足背動脈を触れ足趾のチアノーゼなどの阻血症状を欠くことにより可能である。

③臨床所見より馬尾多根障害型と単一神経根障害型を区別しさらに歩行負荷試験, 神経根ブロックを駆使して責任高位を調べ画像診断所見と対比する。

治療方針

① 単一神経根障害で疼痛を主体とした症例では高度麻痺のあるものを除き保存療法を優先し日常生活に支障とならない限り, 手術を考慮しない。

②馬尾多根障害型のうち膀胱直腸障害や筋力低下の明らかな症例では早期に手術療法を行う。

③馬尾型の間欠跛行にたいしても,まず保存療法を試みるが改善せず手術適応となることが多い。

④ 重篤な合併症があったり日常生活に支障とならない程度の間欠跛行に対しては保存療法を続ける。

保存療法

①腰椎の後屈や後側屈により下肢痛を生じる等の脊柱所見が明らかであったり腰痛を主体とした症例では軟性コルセットを勧める。

②根性疼痛や間欠跛行の一部(神経根型や混合型) に対しては, NSAIDs の投与, 仙骨硬膜外ブロックや神経根ブロックを試みる。

③馬尾, 神経根の血管拡張と血流量の増大を期待してカルシトニン, ニコモールやニセリトロールなどのニコチン酸誘導体, プロスタグランジンE製剤が投与される。 下肢のしびれや軽度の間欠跛行に対して有効な例がありブロック療法と同様に,術前の保存療法の1つとして試してみる価値はある。 ただし, 手術を予定しているような強い間欠跛行に対しては一時的な効果や無効であることが多い。

手術療法

除圧法の選択

除圧高位と範囲が適切であれば,どの後方除圧法を選択しても同様に良好な成績が期待出来る。 根性疼痛を主体とした神経根絞扼は開窓術に準じた神経根管開放術により十分に対処し得るが高度の中心型狭窄や発育性狭窄の要素の強い例に対しては,椎弓切除や広範椎弓切除が適応されることもある。 開窓術などの限局的な除圧法は後方構築上の有利さの反面,除圧不足に注意すべきであり逆に広範椎弓切除では椎間関節の切除範囲に配慮し術後に椎間の不安定性が生じないように注意すべきである。

② 除圧範囲
基本的には,臨床所見を中心にして決定する。 歩行負荷試験を含めて, 臨床所見を緻密に分析することにより,通常,除圧レベルをL4/5 を中心に1椎間ないしは2椎間に限局することが可能である。 そのさいに注意すべき点は, L3, L4 など高位の神経根症状は主訴となることは稀で、 通常主訴となっているL5 以下の神経根症状にマスクされて存在することがあるため,この点を念頭に入れて診察する必要がある。 膝蓋腱反射の左右差,下腿内側の知覚障害, 大腿四頭筋の筋力低下,
大腿前面のしびれ,膝部痛などの高位の神経根症候の有無に注意する。高度の変性側弯やすべり症, 明らかな椎間不安定性のある症例を除き除圧椎間を限定した場合, 脊椎固定術の追加を必要とする例は稀である。

後療法

術後数日以内に軟性コルセット装着のうえ起立歩行を許可する。一般に間欠跛行, 根性疼痛は術後より速やかに改善し腰痛, 軽度の麻痺も改善しやすいが高度の麻痺と一部のしびれ感は改善しがたい。

腰椎分離すべり症

狭窄症の一つの原因となりうる分離すべり症

[病態]

腰椎分離症は椎弓の上下関節突起間部の骨性連絡が断たれた状態で, これにすべりが加わると腰椎分離すべり症という。その成因につき、 先天性, 外力説等が論じられてきたが,最近の画像診断やスポーツ医学の進歩により,発育期の脊椎の疲労骨折と考えられるようになった。好発年齢は10歳代,発生頻度は非スポーツ群 5~10%に対しスポーツ群では約30%にもなることが次第に判明した。 すべり症への移行は L4 で約80%, L5 で約30%にみられるが, その程度は 分類(I~IV)でI度(0~24%), II度 (25~50%) の軽度のものが本邦では大部分を占める。

[臨床症状]

腰椎分離部での不安定性による腰痛が主症状である。初期は分離部の骨折による疼痛, 進行期では不安定性による周辺支持組織の疼痛がこれに加わる。 末期になると分離部での骨棘による神経圧迫, 下肢症状をも来すことがある。当然のことながら, 隣接椎間板の障害や椎間関節障害による疼痛,腰部脊柱管狭窄症を来すこともあり,その症状は多彩となる。一方, X線で本症が発見されても無症候性のものが腰椎部の疾患多く, 果たして本症に起因する症状か否かの判断が最も重要となる。

[診断のポイント]

①まず問診においてスポーツ歴の有無, スポーツの種類とレベル、 開始年齢,期間, 練習内容と程度と症状の現れ方等を入念に聞き本症との関与を検討する。② 診察では腰痛部位, 神経症状等を入念にチェックし他の疾患との鑑別をする。 本症では,分離椎弓の疼痛の有無が重要。これは患者を腹臥位で安静にさせ, 分離椎の棘突起を皮膚の上から指でつまみ, これを左右に移動させて遊離椎弓部の疼痛の有無をみる方法である。 疼痛のない場合は分離部の不安定性が余りなく,無症候性のものと判断してよい。

③ 画像診断では, 上・下関節突起間部での骨欠損の有無とその程度をみる。 単純X線像では斜位像でテリアの首が切れて見える。 すべりの有無は前・後屈時の立位側面像が有用である。 CT 像での分離部は,初期には線状の亀裂, 進行期には骨欠損像, 末期にはこの部
の骨硬化像や骨棘形成がみられ, その程度の把握に有用である

④ これら情報を総合し, X線でみられる本症が有症候性と診断したら治療に入る。

治療方針

次の3つの時期に分けると便利。
1 初期

①脊椎の発育期 (10~15歳) にみられ, スポーツでの疲労骨折による腰痛が主症状。 スポーツの中断と軟性コルセットによる局所の安静を3~6ヵ月間行う。

②15歳までなら約3ヵ月で骨癒合の得られることがある。 すべり症に移行することはまずない。

2 進行期

① 青壮年期 (20~30歳) で, X線で分離部の骨欠損が大きくなり不安定性が増し, すべり症がみられるようになり、症状は消長を繰り返す。 急性症状を呈するものには、 初期と同様にコルセット等による外固定で局所の安静を計る。通常2~3週間も行えば十分である。

②急性症状が軽快すると背腹筋訓練を行わせ、自分の筋肉でのコルセットを作らせるよう指導する。 また。過度前弯となることが多いので,正しい姿勢の指導を行うことも重要である。

③大部分はこれらの保存療法で軽快するが, 症状の再発を繰り返し, 日常生活や社会生活にも支障を来すものには手術的療法も考慮することになる。

3 末期
① 40歳代以降でX線で骨欠損部の骨硬化や, すべり症による障害がみられるようになる。 神経根刺激症状, すべりや骨棘による馬尾圧迫症状等のみられるものに対しては、コルセット固定のほかに, 症状に応じて硬膜外ブロック等を行う。

② これらが無効で頑固な症状を呈するものにはミエログラフィー等を行い,手術的療法も考慮する。

保存療法

前述した通りで, 姿勢の矯正, コルセット等による外固定, 腰痛体操等が基本となる。 腰痛体操は通常の体操のほか, スポーツ選手には筋力を点数評価できる体操が有用。 下肢症状を呈するものには硬膜外ブロック, 神経根ブロック等が有用である。

手術療法

1手術適応

手術適応の決定は慎重でなければならない。筆者の手術適応は今のところ, (1) 繰り返し起こる頑固な疼痛 (2) このため、仕事や日常生活にも支障 (3) 随伴する下肢症状や馬尾症状等としている。 これらの症状に社会的要素を加味しつつ,慎重に手術適応を決定するが,実際にはごく限られた症例のみがその対象となる。 しかし限られた症例とはいえ適応のある症例には積極的に手術を行い, 腰痛に悩まされることなく社会生活を送らせるための努力も重要である。

2 手術方法

前方固定術, 後方固定術, 後側方固定術や最近の分離部骨移植, ワイヤーで補強手術等多くの方法がある。筆者は後側方固定術を愛用し良好な成績を得ている。最近, 諸種インストゥルメンテーションを用いてすべり症の矯正が試みられている。 しかし, 前述したI~II度の軽度のものに対しては合併神経症のリスクを考えるとその位置での固定性の確保のみで十分である。 結局,各自の得意の方法で固定術を行い, 失われた脊椎の支持性の再建をすることが最も大切なことである。神経症状のあるものに対しては,必要に応じて除圧手術を追加する。いずれにしても本症治療の基本は, 脊椎の構築学的破綻により生じた不安定な腰椎に支持性を獲得させることにある。その大部分は、周辺筋群のバランスのとれた筋力による支持性の確保や外固定で対応しうる。もちろん治療に先立ち症候性か否かにつき慎重な診断を要するこというまでもない。

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