頸椎症性神経根症 【プロ編】

 
「概念と病態]

頸椎症性神経根症は骨棘を

伴う頚椎症性変化により,

神経根が圧迫されて神経根の刺激症状,

欠落症状が生じた状態である。

なお,広義にとらえて,

椎間板ヘルニアによる神経根症を

本症に含めることがある。

神経根の圧迫部位は椎間腔の高さで,

脊柱管の前側方~椎間孔入口部~椎間孔内である。

圧迫を受ける神経根は腰部の

椎間孔内椎間板ヘルニアと同様に,

障害椎間板高位の椎間孔を

通過する神経根である。

例えばC5~6 椎間では

C: 神経根が圧迫され、

Coor 椎間では C7
神経根が圧迫される。

40~60歳に,誘因なく発症するものが多い。

障害椎間は Co~椎間が大半を占め,

ついでC5~6 椎間,C,

~T,椎間,Cars 椎間の順である。

[臨床症状]

脊柱症状と神経根症状に分け,

さらに神経根症状を刺激症状と

欠落症状に分けると理解しやすい。

ヘルニアによる神経根圧迫に

比べ骨棘による圧迫では,

潜行性に進行する傾向がある。

急性期に,

①頚部,後頭部,肩甲間部痛,

②時に狭心症と誤診されやすい前胸部痛

③片側上肢に放散性の疼痛がみられる。

上肢痛は障害神経根の dermatome に一致し,

頚椎の伸展で誘発,増強される。

経過とともに,重苦感,

手指のシビレに変わる。

上肢の脱力は,発症直後に

突然肩の挙上が不能となる

Ca~5 椎間例を除けば少ない。

[所見]

急性期に脊柱所見として、

頚椎を軽く前方に屈曲し,

上肢痛と反対の側に傾けた(側弯)姿勢をとる。

加えて,しばしば上肢を挙げ、

手を後頭部に当てがう姿勢をとる。

それにより,神経根が弛んで

痛みが楽になる。

神経根刺激の誘発試験である

Spurling の頚部圧迫テスト
neck compression test
(頚椎を軽く伸展かつ患側へ側屈した肢位で,

頭を体軸方向に圧迫する)が陽性となる。

陳旧例では,これらの所見が

軽微あるいは陰性となる。

神経根欠落所見は各障害神経根が

支配する筋, der-matome に関係した

腱反射の低下・消失、筋力低下,

筋萎縮,知覚障害がみられる。

知覚障害は通常知覚鈍麻

頚椎部の疾患であるが,

急性期に痛覚過敏となる例がある。

筋力低下は Cars 椎間例で三角筋が

Z~Pになる以外, G~G+で見落としやすい。

[神経学的高位診断]

上肢の神経根欠落症状を高位診断指標

(Murphey らによる)に照らし合わせて診断する。
ただし,診断指標が最大公約数的

なものであることに留意する

[画像診断〕

単純X線像で頚椎症性変化,

ことに障害神経根の通過する

椎間孔周辺の骨棘をとらえる。

他方,椎間板ヘルニアは傍正中~外側ヘルニアであり,

MRIで容易にとらえられ,

椎間板造影, CTD で確認する。

[鑑別診断]

手根管,肘部管,胸郭出口症候群などの

絞扼性神経障害が重要で,

他に下位運動ニューロン疾患,末梢神経炎を考慮する。

[治療方針

一般に本症は保存療法によく反応する。

また,多少神経欠落症状を残しても

日常生活に支障が少ないことより,

頚髄症と異なって手術療法の適応は限られる。

保存療法

頸椎の安静保持が必須である。

頸椎カラーが有効である。

鎮痛剤,抗炎症剤, マイナートランキライザー,

筋弛緩剤,疼痛自覚部位への湿布を処方し,

外来で経過を観察する。

疼痛の軽減が得られない例,

神経欠落症状の著明な例は入院治療を勧め,

頚椎の厳重な安静保持を指示する。

日中は頚椎軽度屈曲位で

Glisson 牽引をできるだけ長時間行わせ,
起座・歩行時は頚椎カラーを装着させる。

睡眠時は頚椎カラーの装着か,

頭部の砂裏固定を行わせる。

硬膜外あるいは選択的神経根ブロック

(ステロイド剤併用)も有効である。

疼痛の軽減が得られれば,

ホットパックなどの温熱療法,

頚椎の自動・抵抗運動による頚椎可動域の

正常化,上肢筋力の回復を図る。

手術療法

1 適応

長期間の保存療法にかかわらず効果が得られない,

あるいは得られても日常生活への復帰で症状が増悪,

再発する例,神経欠落症状が改善せず日常生活に支障

のある例が適応となる。

手術成績が安定した現在では、

若年者,重労働などの社会的要因を

考慮して,適応が拡大され、

早めに手術が行われることがある。

2 手術法の選択

歴史的には後方法が古く, Spurling の
椎間孔拡大術がある。

患側の椎弓~椎間関節移行部を開窓し,

神経根を圧迫するヘルニアを摘出する。

最近,顕微鏡を用いた microsurgy の

手技が導入されており,固定術が

不要であることから、見直されている。

ただし,骨棘少の摘出には適さない。

前方法は固定単独,除圧単独の

術式もあるが,神経根を圧迫する

Luschka 関節後方部と骨棘を摘出

(鉤状突起切除, uncectomy)する

前方除圧固定術が万全である。

術式の要点は、エアードリルを

用いて当該椎間板にまたがる

矩形の溝を正中部に掘削し,

後縦靭帯に至る。

その溝を患側の椎間孔に向けて拡大し,

骨棘を含めて鉤状突起切除を行う。

ヘルニア例では腫瘤を摘出し,

後縦靭帯を切除する。

除圧後は,腸骨片を移植して前方固定を行う

後療法疼痛が許せば頚椎カラーの装着下に,

いつ起床させてもよい。

前方固定例では通常1週間,仰臥位に臥床させる。

臥床時には頭~頚部の両側に砂嚢を当てがい、

過剰な頚椎の動きを抑える。

ギプスベッドは不要である。

椎カラーを3カ月間装着させる。

骨癒合に 3~6 カ月を要する。

「手術成績]

疼痛に対する手術効果は劇的である。

しかし、神経脱落症状に対しては

劣ったものとなりがちである。